p Em janeiro de 2003, O presidente George W. Bush pediu ao Congresso que apoiasse o Plano de Emergência do Presidente para o Alívio da AIDS (PEPFAR) com um compromisso de US $ 15 bilhões "para virar a maré contra a AIDS". Congresso concordou, e o programa - que foi continuado pelas administrações Obama e Trump - tem, conforme observado no New England Journal of Medicine , “teve um impacto sem precedentes na pandemia de HIV e AIDS”. p Mas como nós realmente sabe disso? Sim, As taxas de HIV - com exceção de alguns países - diminuíram, mas podemos dizer que os programas financiados pelo PEPFAR em países com a maior prevalência de HIV e AIDS foram responsáveis ​​por esses declínios? Afinal, as taxas de mortalidade infantil por AIDS caíram nos países subsaarianos que não receberam financiamento do PEPFAR.

p Infelizmente, O PEPFAR não criou um plano estatístico no início que pudesse responder facilmente a essas perguntas. Um plano estatístico é um pouco como perguntar ao seu contador quais dados você deve registrar antes de iniciar seu negócio - para que você saiba se está ganhando ou perdendo dinheiro. A questão que o Pepfar enfrentava era se eles haviam coletado dados suficientes ao longo dos anos para avaliar suas intervenções no programa.

p Esses tipos de análises após o fato são repletos de dificuldades. "Avaliações planejadas são preferíveis, claro, mas ainda podemos aprender muito com as avaliações post-hoc, "diz Donna Spiegelman, a recém-nomeada professora de bioestatística Susan Dwight Bliss na Escola de Saúde Pública de Yale. "Eu nunca deixaria o perfeito ser inimigo do bom."

p Poucos eram tão qualificados quanto Spiegelman para enfrentar o desafio de descobrir se o PEPFAR havia funcionado. Com um doutorado conjunto por Harvard em bioestatística e epidemiologia e um treinamento rigoroso em estatística matemática, Spiegelman havia se tornado um especialista no desenvolvimento de métodos para avaliar a ciência da prevenção em saúde pública. Em 2014, ela foi a primeira (e ainda a única) bioestatística a receber o Prêmio Pioneiro do Diretor do National Institutes of Health, uma espécie de bolsa genial da MacArthur para pesquisadores biomédicos que os libera e financia - US $ 500, 000 por ano durante cinco anos - para buscar ousadia, arriscado, pesquisa inovadora.

p Mais ou menos na mesma época em que Spiegelman recebeu o Prêmio Pioneiro, ela conheceu a recém-nomeada Coordenadora Global de AIDS dos EUA e Embaixadora geral, Deborah Birx. Birx, um médico e ex-coronel do Exército dos EUA, foi diretor da Divisão Global de HIV / AIDS dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças e trabalhou como médico no Quênia. Como o Quênia foi um dos beneficiários originais do financiamento do PEPFAR, Birx achou que seria um bom candidato para Spiegelman olhar; seria o ambiente mais rico em dados entre os destinatários do PEPFAR.

p Com o aluno de doutorado Dale Barnhart, Spiegelman focou em 10, 000 clínicas que administram o que eles chamam de PTV - prevenção da transmissão de mãe para filho - da AIDS. PEPFAR gastou $ 248 milhões apoiando PMTCT no Quênia entre 2004 e 2014, e a mortalidade infantil para menores de cinco anos caiu pela metade durante esse período. "A ideia básica, "diz Spiegelman, "era para ver se a mortalidade infantil diminuía à medida que o financiamento aumentava."

p A justificativa por trás da intervenção é que, a fim de prevenir a transmissão do HIV para crianças, mães grávidas devem ser testadas. "Se eles forem testados, "diz Spiegelman, "eles podem ser tratados - e esse tratamento reduzirá drasticamente a taxa de transmissão de 30 ou 40 por cento para menos de 1 por cento."

p Essa era a ideia básica, mas extrair inferências causais não era nada simples. Agradecidamente, como PEPFAR é um programa do governo dos EUA, tem que informar ao Congresso quanto gasta a cada trimestre. A partir desses dados, Barnhart extraiu o equivalente a uma década de gastos com PTV. Eles então obtiveram dados de mortalidade neonatal e infantil do governo do Quênia e de outras agências.

p Ao fazer uma análise de "diferença na diferença", eles foram capazes de observar os efeitos dos vários níveis de financiamento para PTV entre as províncias do Quênia ao longo do tempo, junto com as tendências da mortalidade infantil local, e depois compará-los a outras províncias com dados demográficos semelhantes que não tinham programas de PTV - ou os tinham, mas com menos apoio financeiro. A equipe fez uma ampla gama de análises de sensibilidade para modelar dados ausentes, mas isso teve pouco impacto no resultado.

p "Os resultados foram bastante dramáticos, "diz Spiegelman. As províncias no quartil superior dos gastos do PEPFAR em qualquer ano durante o período de estudo tiveram mortalidade infantil mais de 30 por cento mais baixa do que aquelas no quartil inferior." Os gastos cumulativos de PTV reduziram significativamente a mortalidade infantil, salvando a vida de muitas crianças quenianas, "ela diz." Nós mostramos, e rigorosamente, que o investimento dos EUA no PEPFAR cumpriu sua promessa. "

p Todas essas pesquisas foram realizadas enquanto Spiegelman era professor de métodos epidemiológicos nos departamentos de epidemiologia, bioestatística, nutrição e saúde global na Harvard T.H. Escola Chan de Saúde Pública. Desde 1º de julho, ela foi diretora do novo Centro de Métodos em Ciência de Implementação e Prevenção (CMIPS) na Escola de Saúde Pública da Universidade de Yale. "Esperamos ser o lugar certo para métodos científicos de implementação e prevenção em todo o mundo. É o emprego dos meus sonhos."