Falhas em ambientes altamente tecnológicos, como aeronaves militares, pode ser investigado usando ferramentas conhecidas como HFACS, o Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos do Departamento de Defesa dos Estados Unidos. Contudo, por causa de algumas limitações, O HFACS nem sempre destaca os fatores causais mais profundos que contribuem para essas falhas. No que pode ser a primeira aplicação da fórmula de probabilidade do teorema de Bayes a um conjunto de dados HFACS, Andrew Miranda examinou dados de 95 incidentes graves para identificar as influências externas por trás do chamado erro humano.
"Compreendendo o erro humano nos acidentes da aviação naval" discute as três influências potenciais sobre os erros baseados no desempenho que Miranda encontrou:percepção sensorial equivocada (por exemplo, desorientação espacial), consciência mental (cognição, atenção), e o ambiente tecnológico (por exemplo, design de visores e controles da cabine).
Além disso, fatores que provavelmente contribuíram para erros de julgamento / tomada de decisão incluíram influências de supervisão ou organizacionais que podem ter colocado os aviadores em situações de maior risco que tributaram, se não suas habilidades, em seguida, suas habilidades de tomada de decisão.
Aprofundando as influências externas nos 95 percalços, Miranda, um psicólogo experimental aeroespacial no Centro de Segurança Naval, análise de conteúdo utilizada. Temas extraídos dos relatórios de acidentes ajudaram a explicar como e por que as falhas ocorreram. Esses temas podem ser classificados como envolvendo trabalho em equipe e influências organizacionais / de supervisão. Por exemplo, havia evidências de que os membros da tripulação foram inesperadamente colocados em uma posição de expectativas compartilhadas de que outra pessoa era responsável por uma tarefa específica. Quando isso ocorreu durante circunstâncias com risco crescente lentamente, os membros individuais da tripulação não se manifestaram ou intervieram porque as condições sociais e técnicas o encorajaram involuntariamente. Devagar mas seguro, uma situação insegura surgiria.
Miranda observa, "Este projeto foi essencialmente a extensão do trabalho de fatores humanos ao longo de 70 anos:examine além do rótulo 'erro humano' em favor de considerações mais cuidadosas sobre as condições gerais dos acidentes de aviação. Houve 95 acidentes graves em nosso conjunto de dados. Para nós no lado de fora, é fácil relembrar cada um desses acidentes e imaginar por que as pessoas envolvidas fizeram (ou não) o que fizeram (ou não fizeram). Mas não aprenderemos muito com essa abordagem. Em vez de, nós nos esforçamos para ter uma perspectiva privilegiada. Cada um desses contratempos é uma história intrincada de pessoas e tecnologia em mudança, circunstâncias dinâmicas que, em última análise, levam à destruição de uma aeronave ou mesmo à perda de vidas. As pessoas envolvidas tomaram decisões e ações que fizeram sentido para elas na época. Os princípios e métodos dos fatores humanos são exclusivamente capazes de descobrir como as condições promovem o erro do piloto, além de sugerir como melhorar essas condições para futuros aviadores. "
O trabalho de Miranda tem o potencial de revelar maneiras em que HFACS ou ferramentas de análise de incidentes semelhantes podem ser usados em outros sistemas complexos, como cuidados de saúde, óleo e gás, transporte, e operações marítimas.
